Las
conductas desafiantes no son exclusivas de personas con un trastorno
que afecte a sus capacidades de interacción social. De hecho, son mucho
más habituales de lo que a priori podamos pensar, la diferencia principal radica en el “cómo gestionarlas” y en su origen.
El mejor sistema para intervenir en conductas desafiantes, con o sin
acciones agresivas, es sin duda evitar que se llegue a ese extremo,
prevenir y por tanto evitar que se repitan. Dado que no vamos a tener la
misma intervención ni la misma reacción en un niño o niña de 5 años,
que en un joven de 20, o en una persona con un compromiso severo en la
comunicación, o en alguien que tenga un buen modelo de comunicación,
dividiremos este artículo por franjas de edad y calidad comunicativa.
Debido a la extensión e importancia del tema lo abordaremos en varias
partes, siendo esta la primera.Conceptos básicos
Las conductas desafiantes, según la descripción de Emerson en su trabajo “Challenging behaviour: analysis and intervention with people with learning difficulties – 1995″, se refieren a: “conducta
o conductas de una intensidad tal que salen del contexto cultural, que
tienen una frecuencia o duración que puede afectar a la seguridad física
de la persona o de quienes la rodean, o que es probable que limite el
uso de las oportunidades normales que ofrece la comunidad, o incluso se
le niegue el acceso a esas oportunidades“.
Según el documento de debate “Parámetros de buena práctica del profesional del autismo ante las conductas desafiantes ” creado por AETAPI referido a este aspecto dice: “entendemos las conductas desafiantes en autismo como conductas reguladoras de efectos no deseables.
Es decir, una conducta conlleva una intención, manifiesta o no, de
reajuste, de regulación, de búsqueda de control, pero algunas conductas
realizadas para ese propósito generan consecuencias en el entorno o en
la propia persona no deseables y/o inadecuadas para el propio desarrollo
personal, para la consecución de un futuro personal mejor, para el
establecimiento y/o mantenimiento de una red de apoyo social y
emocional.”
En las personas con Trastornos del Espectro del Autismo
(TEA), estas conductas implican una serie de carencias relacionadas con
los déficits propios del trastorno tales como: Problemas de
comunicación, de comprensión de normas y roles sociales, problemas
sensoriales, efectos adversos de psicofármacos, otros trastornos o
enfermedades comórbidas (Epilepsia, TDAH, psicosis,…) o problemas
incluso de salud física.
Cuando estos problemas actúan, ya sea de forma
individual o de forma combinada, sin tener una respuesta adecuada, es
muy fácil que este tipo de conductas se desarrollen y aumenten hasta un
modelo crónico. Podríamos decir que son conductas de carácter defensivo
de la persona y que a su vez presentan una clara intención comunicativa,
la cual, no siempre es adecuadamente interpretada. Estas situaciones
generan una gran tensión emocional en la persona y por tanto afecta de
forma directa a su calidad de vida, y por extensión a la de quienes la
rodean.
Las conductas desafiantes no son algo implícito a los
TEA, tener el trastorno no implica el desarrollo de estas conductas.
Aunque los problemas que el trastorno genera a diversos niveles, si no
son tratados de la forma adecuada, van a ser un detonante de la
aparición de este tipo de conductas. La aparición en un determinado
momento de este tipo de conductas debe ser atajada de forma correcta, en
caso de que estas conductas se conviertan en algo habitual, debemos
entender que hemos fracasado en la intervención y por tanto deberemos
replantear todo desde cero.
Entendiendo el contexto conductual
Otro de los aspectos a tener en cuenta es el contexto
donde aparece o se da la conducta y la reacción consiguiente. Por
ejemplo, quitarse la ropa para bañarse en casa es correcto, quitarse al
ropa en una plaza pública porque se tiene calor no lo es. Misma acción
en diferentes contextos implica una respuesta diferente. La no
comprensión de los diferentes contextos socioculturales genera una
conducta inadecuada, la carencia de habilidades para gestionar las
diferentes situaciones es un detonante a estas situaciones, y está
evidentemente conectada a las capacidades de comunicación y comprensión
social de la persona. Las conductas desafiantes no son el problema, son la consecuencia.
La falta de adaptación y/o comprensión de la persona con TEA a las
situaciones sociales genera una respuesta conductual inadecuada.
En el
caso de quitarse la ropa cuando se tiene calor, estamos observando una
sencilla respuesta ante una situación concreta, tengo calor, necesito
refrescarme, me quito la ropa. Si hacemos esto en la calle, es decir,
fuera del contexto correcto socialmente, tenemos una conducta
inadecuada, la misma situación llevada a cabo en la intimidad del hogar
no genera esta problemática.
No obstante, en ocasiones y sobre todo en niños, este
tipo de conductas inapropiadas pueden ser usadas como un motivador de
la atención paternal. El niño, sabedor de la reacción de sus padres, usa
una conducta para llamar la atención. Hago algo que genera una reacción
que me satisface, por tanto lo repito. O sencillamente quiero algo, por
tanto voy a tener un berrinche para conseguirlo. Realmente este tipo de
conducta es muy habitual en niños, donde usan conductas no deseadas
para llamar la atención, incluidas aquellas que representen un peligro
físico para el niño, como por ejemplo, salir corriendo o autolesionarse.
También este tipo de conductas pueden darse como una
respuesta negativa a una acción determinada, no quiero seguir trabajando
por tanto realizo una acción que elimina aquello que me desagrada, y
aquí nuevamente entramos en una conducta generalizada, es decir, todos
los niños usan este tipo de técnicas para salirse con la suya, con la
diferencia de que cuando tenemos a un niño con TEA, todas estas
conductas se achacan única y exclusivamente al trastorno, cuando en
realidad esto no es cierto. Debemos saber discernir entre unas y otras,
es decir, frente aquellas que son de “uso común” como táctica y con
intención provocativa y de aquella que realmente están relacionadas
carencias de las citadas anteriormente.
En este vídeo podemos ver como el niño persigue “literalmente” a sus padres en un modelo claro de provocación.
Comprendiendo acciones, situaciones y el concepto temporal
Anticipar acciones al niño con autismo es algo
habitual, sabemos que de esta forma podemos dar una información que sea
comprensible para el niño y que le informe de lo que va a ocurrir a
continuación. No obstante, a veces surgirán cambios, y cambios
imprevistos pueden conducir a situaciones de tensión motivadas por la
incomprensión del niño a estos cambios. En el artículo “Preparando al niño con autismo a romper rutinas”
ya abordamos este tema, que es de gran importancia. Pero a veces puede
suceder que un cambio inesperado de última hora nos haga cambiar de
planes, por ejemplo: hoy por la tarde vamos a la piscina, que es una
actividad que le encanta a nuestro hijo, pero por alguna razón hemos de
pasarlo a mañana. ¿Entenderá nuestro hijo el concepto mañana? Esta
problemática temporal puede significar un gran problema, algo que para
nosotros es sencillo y que nos hace cambiar nuestro esquema en unos
pocos segundos, a la persona con TEA le puede representar todo un
problema. Usar historias sociales y secuencias temporales para informar
adecuadamente de lo que sucede, sucederá, o incluso de lo que ya sucedió
es de gran importancia.
A mayor nivel de calidad comunicativa, más fácil será
explicar las situaciones y por tanto reducir la tensión de la persona,
si no hacemos esto, hay una elevada probabilidad que estos problemas de
comunicación conduzcan de forma inevitable a conductas no deseadas.
Autoagresiones y agresiones
Las conductas lesivas están muy relacionadas a las
conductas desafiantes. Podremos encontrar autoagresiones, agresiones a
terceros o ambas combinadas. Lo primero que hay que definir es si ésta
conducta está relacionada con un berrinche o un ánimo de demanda de
atención, o si está relacionada con factores ligados a una frustración,
dolor, u otros aspectos relacionados con el trastorno en sí tal y como
se indica en el apartado Conceptos Básicos. En el caso de estar relacionado con una conducta de tipo “chantaje” o demanda de atención estaremos ante una situación con un manejo diferente y que ya se abordó en la serie de artículos “Berrinches, rabietas y pérdidas del control. Manejo Emocional en niños con autismo”.
Descubrir el origen de una autoagresión a veces puede
ser más complejo de lo que a priori pueda parecer, por ejemplo, veamos
el caso de un niño que jamás a presentado este tipo de conductas y un
día empieza a golpearse la cabeza, primero con las manos, posteriormente
contra la pared. Sus conductas cambian de golpe. El niño empieza a
recibir medicación psiquiátrica con la intención de rebajar estas
conductas. En vez de reducirlas se aumentan. 11 días después el oído
derecho empieza a supurar. El niño presentaba una infección importante
en uno de sus oídos, su incapacidad de comunicar esa situación no
permitía conocer el origen de la misma y no se tuvieron en cuenta otros
posibles factores detonantes de esas autoagresiones. Una vez se trató la
infección, el dolor cesó y la autoagresión también. Es decir, el origen
puede ser múltiple, ya sea por factores individuales o combinados.
En determinados casos, el niño se autoagrede como un
proceso de autoestimulación, se golpea contra la pared mientras se
balancea, una estereotipia con una conducta autolesiva, el niño no
siente dolor propiamente dicho, si no una estimulación. En otros casos
se muerden las manos, algunos se arrancan cabellos, pestañas, cejas,…,
las posibilidades son amplias.
Encontraremos casos donde la conducta autolesiva
tenga un momento o situación determinada. Ya sea por un sonido concreto
o una situación específica, que actúan como un detonante de una especie
de ataque de furia, donde hay una pérdida completa de autocontrol,
incluyendo el producirse daño a sí mismo y a terceros.
En la agresión a terceros, las conductas agresivas
también pueden presentarse de formas muy diversas, desde formas de
agresión aprendidas (sí, aprendidas, ya sea en el núcleo familiar, el
colegio, …) a formas de agresión espontáneas. Un ejemplo claro es el
niño o niña que golpea con la mano ante cualquier acción que no sea de
su agrado. Esta actitud de pegar, aunque sea sin gran fuerza y sin que a
priori parezca presentar un riesgo de agresión elevado, es una agresión
en cualquier caso. Hoy es un pequeño cachete, mañana quizá la cosa sea
más grave. Curiosamente, este tipo de acción suele ser aprendida, ya sea
por el “cachete” correctivo que ha recibido y que ha interpretado de
forma incorrecta (Nunca peguen a un niño para corregirle, pegar implica tener la fuerza, no la razón).
En la agresión a terceros también nos encontraremos lo que yo denomino “el salvamento del ahogado”.
Cuando recibes formación de salvamento en el agua, uno de los mayores
peligros a los que te enfrentas es precisamente la persona que se está
ahogando, cuando llega el socorrista, el mayor peligro que corre es que
la “víctima” le golpee o le agarre con tal fuerza que provoque un
desastre mayor, llegando incluso a provocar el ahogamiento de ambos. En
el caso que nos ocupa puede suceder algo similar, la persona que en ese
momento está en plena crisis, no es capaz de darse cuenta que quien
acude en su ayuda va precisamente a eso, a ayudarle, y en esa especie de
“ahogamiento” emocional, la emprende a golpes contra su “salvador”.
Otra opción es que se use la violencia contra
terceros como un apoyo o refuerzo a los deseos, por ejemplo, no quiero
hacer tal o cual cosa porque no me gusta, y dado que no tengo
suficientes herramientas de manejo emocional ni de comunicación, la
saturación desemboca en un episodio de violencia contra terceros, y a
partir de ese momento, eso que no quería desaparece. Y esa actitud se
refuerza con el paso del tiempo (pudiendo agravarse hasta niveles muy
peligrosos), de forma que la persona entiende que cuando no quiere algo
debe de agredir al otro (u otros) y consigue salirse con la suya. Es
como un berrinche pero llevado a sus máximas consecuencias.
También nos encontraremos con casos de destrucción
del entorno, generalmente acompañado con agresiones. Tirarlo todo,
romper mobiliario o cualquier objeto que exista, en un ataque de ira
incontrolada y con un propósito no siempre definido. Por una parte
descargar la ira contenida, consumir adrenalina, quemar esas “energías”
que se acumularon de forma súbita y conseguir diversos propósitos:
Después de la tempestad viene la calma, mucha gente cuando se enfada
necesita gritar, o dar golpes a las paredes, o irse fuera del lugar
donde estaba y caminar (generalmente a paso marcial) para poder calmar
esa sensación, nuestros principio sociales y educación nos frenan a la
hora de agredir al otro.
Las conductas agresivas son muy comunes entre
animales sociales, donde las propias jerarquías se establecen en base a
modelos agresivos, aunque raramente mortales. Existe una especie de
regulación química de las emociones, donde ante una acción determinada
la reacción se mide con una agresividad tasada. Este hecho se observa
habitualmente entre lobos, donde vemos como aunque existan agresiones
entre ellos no es muy habitual ver peleas a muerte, uno de ellos muestra
señales de sumisión y el otro cesa en su agresión, como en un modelo
basado en una impronta genética de control de la agresividad. Con la
diferencia que aquí los mecanismos de regulación no están funcionando y
la agresión no presenta un control. Es decir, entre los lobos, las
respuestas de acción-reacción ligadas a la agresión tienen unos límites
marcados, entre los seres humanos hay unos límites sociales y culturales
que marcan estos límites, hasta que la persona que presenta esa
conducta, no siempre tiene claros los límites.
Principio de incertidumbre conductual
Ante tal cantidad de posibles variaciones,
situaciones y reacciones, nos movemos en un principio de incertidumbre,
el cual podríamos definir como “la evaluación de las diferentes
conductas desafiantes en base a un modelo ecológico y que se resuelven
con unas intervenciones predefinidas, aunque el modelo de medición usado
para la evaluación varía en función del propio modelo ecológico,
generando un nivel de variabilidad tan grande como número de personas”
En pocas palabras, que no existe una sola respuesta, sino tantas
respuestas como personas. De ahí que a veces la intervención sea tan
compleja, o tan fácil.
Cuando la persona tiene una conducta desafiante, la
primera intención debe ser finalizar en el menor plazo posible esa
situación, pero realmente, la intervención para que estas conductas no
se den se realizará en un momento diferente, donde la persona esté
receptiva. Realizar un análisis completo nos ayudará a definir mejor en
qué áreas vamos a trabajar con la persona de forma que evitemos que este
tipo de situaciones se repitan en un futuro, o, que estas desaparezcan
de forma progresiva. Debemos de ser conscientes que cada persona puede
requerir de enfoques diferentes, pero lo que no debemos es pretender
eliminar las conductas desafiantes cuando estas se dan, eliminaremos las
conductas desafiantes evitando que éstas se produzcan, de forma que
deberemos dar a la persona estrategias, disciplinas, herramientas,
modelos de comunicación,…
Twitter: @danielcomin
(Tomado de página Autismodiario)
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