Una
de las comorbilidades que genera una gran problemática al niño con un
Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) es el Trastorno de Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH). Incluso, a la hora de enfrentar la
intervención todo cambia, no es exactamente el mismo enfoque que en TEA
ni el mismo enfoque que en TDAH. Por complicar más aún las cosas. Además
si el niño no progresa adecuadamente cuando llega la pubertad el riesgo
de presentar conductas agresivas aumenta de forma considerable en
comparación a la media. Afrontar el hecho de que el niño tenga TEA +
TDAH implica cambiar algunos planteamientos, e incluso la percepción de
la familia y el equipo de intervención.
Comorbilidad
En cuanto a la comorbilidad hay diferencias entre el
Asperger y Autismo, siendo más alta la incidencia en el Asperger. No
obstante las cifras porcentuales varían mucho en función de los autores.
En el estudio de Tani y col. (2006) en un muestreo de
20 adultos con Asperger, estimaron que 14 de ellos presentaron en su
infancia rasgos compatibles con el TDAH. Según Sturm y col.
(2004) un 95% de los niños con un diagnóstico TGD presentaron problemas
de atención y un 50% de impulsividad. Y alrededor del 75% un cuadro
compatible con TDAH en diferentes grados. Frazier y col.
(2001) aumentan al 83% la cantidad de niños con TGD susceptibles de
cumplir criterios para TDAH. Es importante destacar la línea de corte
empleada para aceptar conductas asociadas al TDAH, así como los
diferentes grados del mismo. Este aspecto es fundamental a la hora de
establecer la presencia o no de una comorbilidad.
Aunque casi todos los
estudios revisados se basan en el DSM IV, no debemos olvidar que toda
valoración basada en la observación posee cierto grado de subjetividad y
por tanto de variabilidad. No existe diferencia de género a la hora de
las tasas de comorbilidad, son prácticamente las mismas en niñas que en
niños, no obstante sabemos que en el caso de las niñas nos encontramos
con muchas dificultades a la hora de establecer un diagnostico preciso y
muchos autores hablan de un infradiagnóstico en féminas, pero este tema
específico y relacionado con las féminas merece -por su relevancia- un
bloque específico de este artículo.
En cuanto al perfil cognitivo, los niños con Asperger
tienen muchas más similitudes con los niños con TDAH que las que puedan
tener los niños con Autismo, teniendo también mayor incidencia el
déficit de atención en el Asperger. Es destacable la problemática
compartida tanto en TDAH como TEA de alteraciones en la función
ejecutiva, aunque según sugieren diversos autores, la evolución de este
déficit varía entre TDAH y Asperger. Otro de los problemas más
importantes a la hora de establecer índices reales de comorbilidad
vienen relacionados directamente a un exceso de medicalización en el
niño con TEA, el uso de fármacos oculta, enmascara o altera esos rasgos
que pueden denotar la presencia de un déficit de atención y/o
hiperactividad, siendo algo a considerar de forma importante, ya que el
uso de medicación no solventa el déficit y, tal y como afirma Francisco Rodriguez
(2009), expone al niño al riesgo de los efectos secundarios sin
resolver la causa.
En cualquier caso, el porcentaje de prevalencia real
del TEA con TDAH no está a día de hoy suficientemente investigado, y el
mismo muestreo puede ser bastante cuestionado, ya que la observación
diaria nos rebaja de forma sustancial ese porcentaje, pero aún y así, la
comorbilidad es lo suficientemente alta como para tenerla en
consideración. Habría también que tomar en cuenta los solapamientos de
fenotipo entre ambos trastornos, cosa que hasta ahora no está
suficientemente bien investigada.
Patrones de conducta y diagnóstico diferencial
En el TDAH encontramos patrones de conducta que
entran dentro de los patrones del TEA, como por ejemplo: Problemas en la
interacción social; Trastornos del lenguaje; Estereotipias; Obsesiones;
Comunicación no verbal de baja calidad. También es frecuente encontrar
tics o Síndrome de Tourette asociados (que son más habituales en niñas),
que en muchas ocasiones son pasados por alto o confundidos con
estereotipias. También podemos encontrar estereotipias típicas como
aleteos, balanceos, sonidos guturales repetitivos,… Bonde E. en su estudio “Comorbidity and subgroups in childhood autism”
también refiere los problemas motóricos o la coordinación
visioespacial, indica a su vez que en determinados casos establecer las
fronteras entre TEA y TDAH pueda ser muy complejo. Sucede que en muchos
casos se diagnostica al niño con TDAH de grado severo, aunque no queda
claro si en realidad es un caso de TEA con el TDAH como una
comorbilidad. En algunos casos se ha diagnosticado de TDAH con
Discapacidad Intelectual (DI) asociada, cuando en realidad era un tándem
TEA + TDAH.
En otros casos justo lo contrario, diagnósticos de TEA + DI
cuando en realidad existía una presencia de TDAH. Realmente en este
tipo de casos existen muchos aspectos diagnósticos que se solapan, pero
quizá el orden de los factores sí altere el producto, si aparece TDAH
por delante la medicalización va a ser inmediata, y generalmente se
acabará el trabajo en ese punto, no investigándose en profundidad el
caso, obviándose causas que podrían representar un giro de 180º en la
intervención del niño.
Para comprender bien este tándem y decidir si
hablamos de TDAH, de TEA o de TEA mas TDAH como una comorbilidad hay que
poder simplificar la base de ambos trastornos. Si entendemos que un
caso de TEA afecta a la comunicación, a la sociabilidad e intereses
restringido y que el TDAH afecta a un problema de autocontrol, estaremos
pues ante dos cuestiones diferentes, que al unirse nos general un
cuadro ampliado. Si ampliamos el abasto y nos hallamos ante
solapamientos, quizá estemos hablando del mismo continuo, siendo más
difícil establecer las diferencias, y por tanto más fácil explicar la
alta incidencia del TDAH en casos de TEA o de conductas propias del TEA
en el TDAH.
Féminas
Hay mucha documentación que nos dice que el Autismo
afecta 4 veces más a los varones que a las féminas, pero quizá este
trastorno se presenta de forma diferente en mujeres y esa diferencia no
sea tan grande. Tony Attwood habla de que el Síndrome
de Asperger en niñas no se diagnóstica debidamente, habida cuenta de que
suele pasar desapercibido o incluso enmascarado por otros trastornos.
En el caso exclusivo del TDAH sabemos que la proporción por sexos es de
aproximadamente de entre 2,4 a 5 varones por cada fémina en función de
los estudios, aunque no existen muchas diferencia de género en lo
referente a impulsividad, rendimiento académico, habilidades sociales o
psicomotricidad fina.
Sin embargo las niñas parecen tener mayor
afectación del rendimiento académico, niveles inferiores de
hiperactividad, y más bajas frecuencias de comportamiento externalizado
que los niños con TDAH. Siendo el subtipo combinado y el inatento el más
frecuente en niñas y mostrando muchos más problemas en el área social
que los niños. Las niñas muestran una mayor predisposición para
desarrollar problemas en el desenvolvimiento social, muy por encima de
los niños. Alrededor del 30% de las niñas con un subtipo severo de TDAH
presentan criterios coincidentes con el Autismo, este hecho puede marcar
una posible conexión entre ambos trastornos.
Se estima que este tipo de trastornos está
infradiagnosticado en féminas, varios factores se unen a esta
problemática: En casos donde existe un hermano varón que presenta estos
cuadros, generalmente con una mayor severidad y basados en la creencia
de la “inviolabilidad” genética de las mujeres suelen pasarse por alto
determinadas conductas que podrían servir como aviso, esto a pesar de
que sabemos que la posibilidad de que las probabilidades de repetirse
este tipo de trastornos en hermanos es muy elevada. Muchas niñas
presentan estos cuadros pero de una forma mucho más leve. En casos donde
no existen otro antecedente similar en hermanos, sucede algo similar,
al no ser conductas evidentes se pasan por alto, o incluso se achacan a
otros problemas. Sabemos que los procesos depresivos y de ansiedad son
mucho más comunes en mujeres que hombres, muchos de ellos asociados a
procesos de frustración y de incomprensión; los cuales pueden tener
relación con posibles causas relacionadas con el TEA o incluso con el
TDAH.
El hecho que las mujeres tengan una mayor capacidad de “camuflar”
determinados problemas no implica que estos no existan. Autores como Baron-Cohen o Attwood
han advertido de forma sistemática de esta cuestión. También es
frecuente que muchas de estas problemáticas se asocien a otros problemas
dadas sus manifestaciones: Por ejemplo, problemas en la lectoescritura,
mal rendimiento académico, acoso psicológico, absentismo escolar en la
pubertad y adolescencia, tabaquismo, conductas desafiantes, problemas en
la orientación sexual,…, están muy relacionados con patrones que están
definidos en los TEA.
Según el estudio de Svenny Kopp, de
la Universidad de Gothenburg, se estima que muchas niñas que presentan
cuadros comórbidos no son diagnosticadas. En el estudio que realizó
sobre una población de 100 chicas de entre 3 a 18 años de edad,
observaron que muchas de ellas habían mostrado signos de alerta, pero
que había sido pasados por alto, incluso en los casos en que las
familias acudieron a la consulta del especialista, y no fue hasta la
revisión posterior donde se detectó que presentaban un cuadro de TEA o
TDAH o ambos de forma conjunta. En muchas de estas chicas se encontró
que presentaban problemas relacionados con ansiedad y depresión,
problemas de lectoescritura o problemas en un desarrollo adecuado a su
edad cronológica. Aproximadamente el 50% sufrieron de acoso escolar.
Ninguna de las chicas del estudio presento problemas en el manejo
intelectual y ninguna provenía de clases sociales bajas.
Es muy habitual que mujeres descubran que tienen TDAH
cuando sus propios hijos reciben el diagnóstico. En muchos casos,
determinadas conductas que se agravan al llegar a la pubertad suelen
asociarse a cambios hormonales y menstruación. Problemas de autoestima,
ansiedad y depresión suelen combinarse generando un cuadro complejo, que
con la llegada de un hijo puede agravar el proceso de la maternidad.
Incluso, en casos donde el hijo presenta un trastorno del
neurodesarrollo el peso de la culpa puede conllevar un proceso de duelo
mucho más largo y doloroso.
Existe una hipótesis que asocia a muchas
madres que se tornan en grandes activistas y que parecen no desfallecer
nunca con precisamente un trastorno de grado leve que no fue
diagnosticado, muchas de estas madres presentan a su vez una especie de
montaña rusa emocional, que en algunos casos se trata como una simple
depresión o incluso un trastorno bipolar, que vendría en contraposición a
postura pasivas de algunos padres, que también podrían encajar en
algunos modelos de TEA. Cuando en realidad podríamos hablar en algunos
casos de un TDAH o un TEA (O ambos) no diagnosticado. A su vez, esto
explicaría también la diferencia de conductas entre el padre y la madre
ante el caso de un niño con un trastorno del neurodesarrollo, en función
si la carga genética es materna o paterna.
Intervención
Uno de los aspectos que presenta la comorbilidad
entre TEA + Déficit de Atención + Hiperactividad es la complejidad en la
intervención. Incluso su evolución a futuro. Lamentablemente la
documentación de calidad al respecto es escasa. El propio problema de la
definición diagnóstica ha generado una especie de vacío. Tenemos
información para la intervención en casos de TEA y de TDAH, pero cuando
aparece combinado realmente no vale mezclar las pautas para hacer una
sola, hay que establecer un plan específico acorde al niño, ya que la
variabilidad puede ser muy grande de un niño a otro y además en función
de la severidad del grado, tanto del TDAH como del TEA, se establecerán
pautas y modelos diferentes.
Si la intervención no consigue resultados de forma
temprana el pronóstico de la evolución correcta del niño o niña se
complica. Si no se consigue establecer un modelo comunicativo válido de
forma temprana a medida que el niño crece se hace muy difícil el poder
establecer esos canales. En el caso de que el niño presente un Trastorno
del Procesamiento sensorial, la intervención será fundamental. Otra
consecuencia es la dispersión, la imposibilidad de seguir pautas por más
allá de unos pocos minutos, un gran problema de concentración y una
predisposición a escaparse sin una intencionalidad clara.
Aparición de
nuevas estereotipias o tics. Regresiones frecuentes que se pueden
agravar con la llegada de la adolescencia, alta posibilidad de aparición
de conductas agresivas (principalmente en varones), aumento de los
niveles de frustración y episodios ansiosos y depresivos. En el caso de
que además se nos una epilepsia (ya sea esta convulsiva o no) la
posibilidad de regresiones aumentará en muchos casos y los procesos
convulsivos podrán ser de gravedad. En aproximadamente un 25% de los
casos, la hiperactividad se reducirá con el paso a la edad adulta,
aunque no el déficit de atención, pero hay que minimizar las secuelas al
máximo.
Estamos pues ante casos muy complejos, con un
pronóstico muy variable y donde una adecuada intervención es
imprescindible. A su vez, el soporte a la familia adquiere una mayor
relevancia, es vital que la familia asuma la excepcionalidad y la
dificultad que va a tener el desarrollo del niño o niña. La pérdida de
tiempo no debe ser ni siquiera contemplada, ya que en casos donde la
hiperactividad se manifieste de forma importante los avances van a ser
lentos y complicados. La intervención temprana deberá realizarse en un
ratio 1/1 hasta conseguir que el niño o niña presente unos niveles
adecuados de autonomía personal, calidad comunicativa e interacción
social, a su vez deben ser capaces de mantener periodos de atención lo
más prolongados posibles. Prepararlos para la vida escolar es en estos
casos bastante más complejo, pero no imposible.
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Rev Neurol 2011; 52: 527-35.
Twitter:
@danielcomin
(Tomado de página de Autismo Diario: http://www.convivirconelautismo.com/el-tdah-como-comorbilidad-en-el-autismo-y-sindrome-de-asperger/
Juan Federico, Isabel Delgado y Lisset Liliana Henríquez
Llara Ovies
